Остеонекроз: лечение и когда нужна операция

Что такое остеонекроз

Остеонекроз (аваскулярный некроз, AVN) — гибель участка костной ткани из-за прекращения её кровоснабжения. Живая кость постоянно обновляется; при нарушении кровотока костные клетки гибнут, структура разрушается, и под действием обычной нагрузки наступает коллапс — проваливание суставной поверхности.

Типичные локализации

Головка бедренной кости (чаще всего). Мыщелки бедра (остеонекроз коленного сустава). Головка плеча. Таранная кость голеностопа. Ладьевидная кость кисти. Реже — в теле позвонка.

Группы риска

Мужчины 30–50 лет — в 4 раза чаще женщин. Двустороннее поражение в 40–80% случаев (особенно при системных причинах). У 30% этиология остаётся неустановленной.

Почему это срочно

От ранней стадии до коллапса — часто 6–18 месяцев. После коллапса головки восстановление невозможно. Поэтому при подозрении — немедленно МРТ и срочная консультация.

Основные причины

Глюкокортикостероиды

Длительный приём преднизолона и аналогов (> 2 г суммарно). Самая частая не-травматическая причина. Часто — после курсов при COVID-19, системных заболеваниях, трансплантации.

Алкоголь

Хроническое злоупотребление изменяет жировой обмен и микроциркуляцию в кости. Риск пропорционален кумулятивной дозе.

Травма

Переломы шейки бедра, вывихи бедра, переломы таранной и ладьевидной костей — нарушают концевое кровоснабжение. Может развиться в течение недель или месяцев после травмы.

Гематологические заболевания

Серповидно-клеточная анемия, антифосфолипидный синдром, тромбофилии, лейкозы — нарушают микроциркуляцию в костномозговых синусах.

Декомпрессионная болезнь

«Кессонная болезнь» у водолазов, работников кессонов. Газовые эмболии блокируют капилляры кости.

Идиопатический

У 30% причина не устанавливается. Исключение всех известных факторов — диагноз исключения.

Стадии по ARCO

Стадия 0 и I

Рентген норма. На МРТ — отёк костного мозга, «двойная линия». Клинически — боль при нагрузке, возможна бессимптомная форма. Возможность регенеративного лечения при этом состоянии оценивает врач клиники.

Стадия II

На рентгене — зоны склероза и разрежения. Форма головки сохранена. Умеренная боль. Возможность регенеративного лечения при этом состоянии оценивает врач клиники.

Стадия III

Subchondral fracture — «симптом полумесяца». Начало коллапса. Усиление боли. Регенеративное лечение возможен в ранних случаях, часто в комбинации с ортопедической разгрузкой.

Стадия IV

Полный коллапс головки, изменения в вертлужной впадине, вторичный артроз. Показано эндопротезирование. Регенеративное лечение — только в рамках комплексного паллиативного подхода.

Диагностика остеонекроза

МРТ — метод выбора

Чувствительность 99% на ранних стадиях, когда рентген ещё чист. Выявляет отёк костного мозга, «двойную линию», первые признаки некроза. Обязательно при любом подозрении.

Рентген

На ранних стадиях не информативен. Полезен для оценки стадии II–IV: склероз, полумесяц, коллапс. Динамика по рентгенограммам — ключевой критерий прогрессирования.

Лабораторный скрининг

Поиск причины: коагулограмма (тромбофилии), липидный профиль, иммунограмма, анализы на системные заболевания. Важно для предотвращения поражения второго сустава.

Остеонекроз: варианты лечения и что о них известно

План лечения составляет врач клиники после осмотра и оценки снимков. В таблице — варианты, которые обычно обсуждают при этом диагнозе, и насколько хорошо они изучены.

Вариант	Чего ожидать	Насколько изучено
Коррекция нагрузки, снижение веса	Разгружает поражённую область; при лишнем весе снижение на 5–10 % заметно уменьшает боль	Умеренные данные
Обезболивающие и НПВС	Облегчают боль при обострении; длительный приём ограничен побочными эффектами	Умеренные данные
BMAC / MFAT	Клеточные препараты из костного мозга или жира; дороже, преимущество перед PRP не доказано	Ограниченные или противоречивые данные
PRP / CGF	Концентрат из собственной крови; может уменьшить боль, рост новой ткани не доказан	Мало данных
Декомпрессия головки бедра или эндопротезирование	Если консервативное лечение не помогает или есть показания	По показаниям — решает врач

Мы отправляем ваш запрос в несколько партнёрских клиник. Одни предложат консервативное лечение или инъекции, другие — операцию; каждая клиника называет свои условия и стоимость. Мы помогаем сравнить варианты.

Регенеративные методы: реалистичные ожидания

При аваскулярном некрозе всё решает стадия. На ранних стадиях, до проседания головки бедра, применяют разгрузку и декомпрессию головки; в части исследований добавление концентрата костного мозга (BMAC) улучшало результат, но данных пока мало. После проседания и разрушения сустава регенеративные методы не помогают — обычно обсуждают эндопротезирование.

Когда обсуждают операцию. На ранней стадии — декомпрессия головки бедра (иногда вместе с BMAC), на поздней — эндопротезирование тазобедренного сустава.

Если инъекция помогает, эффект обычно нарастает за 6–12 недель, а результат оценивают через 2–3 месяца. Ни одна клиника не может гарантировать результат.

Кому метод не подходит и возможные риски

Противопоказания

Активная инфекция — в зоне введения или общая, с температурой.
Онкологическое заболевание в активной фазе или химиотерапия.
Нарушения свёртываемости крови, низкий уровень тромбоцитов. Приём антикоагулянтов обсуждается с врачом.
Беременность и грудное вскармливание — процедуру обычно откладывают.
Инъекция кортикостероида в ту же зону в последние недели.
Тяжёлый артроз IV стадии с деформацией оси и разрушением сустава — в этом случае обычно обсуждают эндопротезирование.

Возможные риски

Боль и отёк в месте введения в течение 1–3 дней.
Синяк в месте забора крови или жировой ткани.
Редко — инфекция. Поэтому процедуру выполняют в стерильных условиях под УЗ- или рентген-контролем.
Эффекта может не быть или он окажется меньше ожидаемого.

Если у вас есть одно из этих состояний, укажите это в заявке. Координатор уточнит у врача клиники, возможно ли лечение. Связаться с координатором.

Научные данные

Исследования регенеративных методов дают неоднородные результаты. Врачи клиник опираются, в том числе, на эти работы:

Hernigou P et al. Treatment of osteonecrosis with autologous bone marrow grafting. Clin Orthop Relat Res, 2002.
Evans JT et al. How long does a hip replacement last? A systematic review and meta-analysis of case series and national registry reports with more than 15 years of follow-up. Lancet, 2019.

Полезно знать: Методы лечения · Стоимость лечения · Как организовать лечение в Германии

Частые вопросы

Остеонекроз: можно ли обойтись без операции?

Шанс сохранить сустав есть только на ранних стадиях — с помощью разгрузки и декомпрессии. На поздних стадиях обычно требуется эндопротезирование.

Остеонекроз: помогают ли PRP и клеточные методы?

Концентрат костного мозга изучали вместе с декомпрессией головки бедра на ранних стадиях — результаты обнадёживают, но данных мало. На поздних стадиях эти методы не помогают.

Когда ждать результата после инъекции?

Если инъекция помогает, облегчение обычно нарастает в течение 6–12 недель. Результат оценивают через 2–3 месяца; повторная процедура нужна не всем. Ни одна клиника не может гарантировать результат.

Остеонекроз: когда нужна операция?

На ранней стадии — декомпрессия головки бедра (иногда вместе с BMAC), на поздней — эндопротезирование тазобедренного сустава. Решение принимает врач клиники.

Как RegenPAS помогает организовать лечение?

RegenPAS — сервисный центр для пациентов в Мюнхене, а не клиника. Мы изучаем ваши снимки и жалобы и отправляем запрос сразу в несколько клиник-партнёров. Клиники, готовые принять пациента, присылают свои условия и стоимость; цены в разных клиниках различаются, и вы выбираете подходящий вариант. Координатор отвечает в течение 24 часов, предварительное мнение врача клиники — через 1–3 рабочих дня. Затем мы организуем запись, визовое приглашение, переводчика, трансфер и жильё. Решение о лечении принимает врач клиники. Связаться с координатором.

Что нужно для предварительной оценки?

Заключение МРТ (или КТ, рентгена) и сами снимки, если они есть, короткое описание жалоб и уже проведённого лечения. Отправьте их через форму на сайте — оценка бесплатна и ни к чему не обязывает: координатор ответит в течение 24 часов, предварительное мнение врача клиники — через 1–3 рабочих дня.

Сколько стоит лечение и сколько дней нужно провести в Мюнхене?

Стоимость зависит от метода, объёма диагностики и самой клиники: у разных клиник цены отличаются. Мы запрашиваем предложения в нескольких клиниках и присылаем вам их условия и смету, чтобы вы могли сравнить. Ориентиры цен — на странице стоимость лечения. Для амбулаторной процедуры обычно достаточно 2–3 дней в Мюнхене: осмотр, процедура и контрольный визит.